UnitedHealthcare, công ty bảo hiểm y tế lớn nhất ở Hoa Kỳ, đang bị kiện vì cho rằng họ sử dụng mô hình trí tuệ nhân tạo có sai sót. Hệ thống này được cho là đã từ chối bảo hiểm y tế một cách sai trái đối với những bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nặng và không đồng tình với nhận định của bác sĩ.

Vụ kiện được đệ trình lên Tòa án quận của Hoa Kỳ cho Quận Minnesota, đến từ gia đình của hai người đàn ông hiện đã qua đời và cần được chăm sóc dài hạn tại một cơ sở hậu cấp tính. Gia đình của những người đàn ông này đã buộc phải tự bỏ tiền túi trả tổng cộng 210.000 USD cho việc điều trị và chăm sóc trước khi họ qua đời.

Vụ kiện cáo buộc rằng UnitedHealth đã nhiều lần từ chối thanh toán các yêu cầu y tế một cách sai trái cho hai người cao tuổi đang sử dụng Medicare Advantage Plans. Vụ kiện cũng cáo buộc rằng những sự cố như vậy đã xảy ra ít nhất từ ​​năm 2020, khi UnitedHealth mua lại công ty quản lý chăm sóc sau cấp tính Navihealth.

Vụ kiện được đệ trình sau khi trang web StatNews điều tra việc sử dụng thuật toán trí tuệ nhân tạo có tên nHPredict do Navihealth phát triển. Thuật toán được sử dụng để dự đoán bệnh nhân sẽ ở lại trung tâm phục hồi chức năng trong bao lâu sau một chấn thương, bệnh tật hoặc sự kiện cấp tính. Chăm sóc sau cấp tính bao gồm viện dưỡng lão và trung tâm phục hồi chức năng. Thuật toán này ước tính nhu cầu y tế và thời gian nằm viện của bệnh nhân bằng cách kiểm tra cơ sở dữ liệu về các trường hợp y tế từ 6 triệu bệnh nhân.

Vụ kiện cáo buộc hệ thống trí tuệ nhân tạo có tỷ lệ lỗi lên tới 90% và bác bỏ quan điểm chăm sóc sau cấp tính của bác sĩ. Vụ kiện cũng cáo buộc rằng nHPredict đã không tính đến nhu cầu cá nhân của bệnh nhân, chẳng hạn như bệnh đi kèm (có nhiều bệnh lý) và mắc bệnh khi nằm viện. Một phần gây sốc khác của vụ kiện nói rằng mặc dù chỉ có một số ít bệnh nhân kháng cáo việc từ chối bảo hiểm dựa trên ước tính của nHPredict, nhưng hơn 90% số đơn kháng cáo đó đã bị hủy bỏ thông qua quy trình kháng cáo nội bộ hoặc quy trình thẩm phán luật hành chính liên bang.

"Theo chương trình Medicare Advantage, bệnh nhân nhập viện trong ba ngày thường được quyền ở viện dưỡng lão tối đa 100 ngày," vụ kiện trích dẫn cuộc điều tra của Stat. "Sử dụng mô hình nHPredictAI, [United Healthcare] chỉ mất một phần nhỏ thời gian để cắt các khoản thanh toán. Bệnh nhân hiếm khi ở viện dưỡng lão quá 14 ngày trước khi họ bắt đầu nhận được thông báo từ chối thanh toán."

Cựu nhân viên NaviHealth nói với Stat rằng sau khi UnitedHealth tiếp quản, trọng tâm đã chuyển từ giúp đỡ bệnh nhân sang duy trì lợi nhuận và giảm thiểu thời gian chăm sóc sau điều trị. Podcast của công ty dẫn lời Patrick Conway, giám đốc điều hành UnitedHealth, người giám sát NaviHealth: "Nếu [mọi người] đến viện dưỡng lão, làm cách nào để đưa họ ra khỏi bệnh viện nhanh nhất có thể?"

nHPpredict vẫn được sử dụng cho đến ngày nay. OptumHealth, một công ty con của UnitedHealth, cho biết: "Công cụ dự đoán NaviHealth không được sử dụng để xác định phạm vi bảo hiểm. Công cụ này được sử dụng như một hướng dẫn giúp chúng tôi thông báo cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế, gia đình và những người chăm sóc khác về loại hỗ trợ và chăm sóc mà bệnh nhân có thể cần tại cơ sở y tế và ở nhà. Các quyết định về bảo hiểm dựa trên các tiêu chuẩn bảo lãnh CMS và các điều khoản của chương trình thành viên. Vụ kiện này là vô căn cứ và chúng tôi sẽ tự bảo vệ mình một cách mạnh mẽ."